FORMULAIRE DE PRÉ-INSCRIPTION

Demande pour la crèche de

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PRÉNOM *

DATE DE NAISSANCE *
(ou terme de grossesse théorique)

DATE D'ENTRÉE SOUHAITÉE *

CRÉNEAUX HORAIRES *
De à

JOURS SOUHAITÉS *

LUNDI

MARDI

MERCREDI

JEUDI

VENDREDI

ADRESSE *

ADRESSE (SUITE)

CODE POSTAL *

VILLE *

REVENU ANNUEL DU FOYER N-1 *
(Information indispensable pour le calcul du tarif)

€

NOMBRE D'ENFANTS VIVANT AU FOYER

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